8 modèles prêts à l'emploi,
conçus par un kiné.

COMPTE-RENDU DE SÉANCE
[Cabinet — adresse — téléphone]

Patient : [Nom Prénom], [âge] ans
Séance : [n] / [total prescrit]          Date : [JJ/MM/AAAA]
Prescripteur : [Dr Nom], prescription du [JJ/MM/AAAA]
Prise en charge : [pathologie et localisation]
Évolution depuis la séance précédente
[Ce qui a changé, en deux ou trois phrases. Chiffrer dès que possible :
EVA [x]/10 contre [y]/10 la séance précédente. Tolérance du programme
à domicile. Événement intercurrent éventuel (reprise du travail, chute,
arrêt des antalgiques).]

Travail effectué ce jour
[Technique 1 — paramètres : séries, répétitions, charge, durée]
[Technique 2 — idem]
[Technique 3 — idem]
Durée effective de la séance : [xx] min.

Observations cliniques
[Réponse au traitement en fin de séance. Douleur provoquée et sa
résolution. Signes d'alerte éventuels. Observance et adhésion du patient
au programme à domicile.]

Objectifs de la séance suivante
[Un à trois objectifs mesurables, pas des intentions. Par exemple :
gagner 10° de flexion active de genou ; tenir l'appui monopodal 30 s
sans compensation ; passer le renforcement en charge.]
[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]
[Cabinet, adresse]

BILAN DIAGNOSTIQUE KINÉSITHÉRAPIQUE — INITIAL
[Cabinet — adresse — téléphone]

Patient : [Nom Prénom], [âge] ans, [profession]
Date du bilan : [JJ/MM/AAAA]
Prescripteur : [Dr Nom], prescription du [JJ/MM/AAAA] — [n] séances
1. Motif et prescription
[Pathologie traitée, date d'apparition ou date opératoire, mécanisme.
Éléments d'imagerie s'ils changent la conduite (compte-rendu IRM, radio).]

2. Antécédents pertinents
[Chirurgicaux, traumatiques, médicaux — uniquement ceux qui influent sur
la prise en charge. Traitement en cours si pertinent (antalgiques,
anticoagulants). Ne rien recopier qui ne serve pas.]

3. Examen clinique
Inspection : [statique, trophicité, cicatrice, œdème, attitude antalgique]
Palpation : [points douloureux, tonus, contractures]
Amplitudes : [articulation — actif / passif, en degrés, comparatif controlatéral]
Testing musculaire : [muscle — cotation MRC /5]
Examen neurologique : [réflexes, sensibilité, testing spécifique si pertinent]

4. Échelles et tests validés
[Choisir selon la pathologie et n'en garder que ce qui sera resuivi :
EVA douleur, Schober, distance doigts-sol, Constant (épaule), KOOS ou
Lysholm (genou), Roland-Morris ou Oswestry (rachis), DN4 (neuropathique),
Tinetti ou Berg (équilibre), périmètre de marche.]

5. Diagnostic kinésithérapique
[Le cœur du bilan, formulé selon le modèle CIF.
Déficiences : ce qui est atteint dans la structure ou la fonction.
Limitations d'activité : ce que le patient ne peut plus faire.
Restrictions de participation : ce que cela lui coûte dans sa vie
professionnelle, familiale, sportive.]

6. Objectifs
Court terme : [à 2 ou 3 semaines, mesurable]
Moyen terme : [à la fin de la prescription, mesurable]
Objectif du patient : [ce que lui vient chercher, dans ses mots]

7. Moyens et rythme
[Techniques envisagées, rythme hebdomadaire, nombre de séances projeté,
programme à domicile prévu, critères de réévaluation.]
[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]
[Cabinet, adresse]

BILAN KINÉSITHÉRAPIQUE — INTERMÉDIAIRE
[Cabinet — adresse — téléphone]

Patient : [Nom Prénom], [âge] ans
Date du bilan : [JJ/MM/AAAA]          Séances réalisées : [n] / [total]
Prescripteur : [Dr Nom]
Prise en charge : [pathologie], débutée le [JJ/MM/AAAA]
Rappel du diagnostic kinésithérapique
[Deux lignes, reprises du bilan initial. Pas davantage.]

Évolution chiffrée
[Reprendre exactement les mêmes mesures que le bilan initial, sans quoi
la comparaison ne vaut rien. Une ligne par item, valeur de départ puis
valeur du jour.]

  Douleur (EVA) : [x]/10 à J0 → [y]/10 ce jour
  [Amplitude mesurée] : [x]° à J0 → [y]° ce jour
  [Testing musculaire] : [x]/5 à J0 → [y]/5 ce jour
  [Échelle fonctionnelle] : [x] à J0 → [y] ce jour

Analyse
[Ce que les chiffres disent. Ce qui progresse comme prévu, ce qui stagne,
et l'hypothèse retenue pour ce qui stagne. C'est cette phrase qui distingue
un bilan d'un relevé.]

Ajustement des objectifs et des moyens
[Ce qui change dans la prise en charge à partir d'aujourd'hui, et pourquoi.]

Justification de la poursuite
[Nombre de séances restantes nécessaires et sur quel critère on arrêtera.
Si un renouvellement est à demander, le dire ici et joindre le modèle 06.]
[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]
[Cabinet, adresse]

BILAN KINÉSITHÉRAPIQUE — FIN DE TRAITEMENT
[Cabinet — adresse — téléphone]

Patient : [Nom Prénom], [âge] ans
Date du bilan : [JJ/MM/AAAA]          Séances réalisées : [n]
Prescripteur : [Dr Nom], prescription du [JJ/MM/AAAA]
Prise en charge : [pathologie], du [JJ/MM] au [JJ/MM/AAAA]
Synthèse de l'évolution
[Le trajet complet, du premier au dernier jour, chiffres à l'appui.]

  Douleur (EVA) : [x]/10 à J0 → [y]/10 à la sortie
  [Amplitude mesurée] : [x]° à J0 → [y]° à la sortie
  [Testing musculaire] : [x]/5 à J0 → [y]/5 à la sortie
  [Échelle fonctionnelle] : [x] à J0 → [y] à la sortie

Objectifs atteints
[Reprendre les objectifs du bilan initial un par un, et dire pour chacun
s'il est atteint. Un objectif non atteint se dit aussi : c'est une
information clinique, pas un aveu.]

État fonctionnel à la sortie
[Ce que le patient peut faire aujourd'hui : activités reprises, gestes
professionnels, sport, autonomie. C'est la partie que le prescripteur lit
en premier.]

Orientation de sortie
[Fin de prise en charge, ou poursuite justifiée, ou orientation.
Programme d'entretien remis au patient (joindre le modèle 08).
Conduite à tenir en cas de récidive, et à partir de quel signe reconsulter.]
[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]
[Cabinet, adresse]

[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
[Cabinet, adresse]
[Téléphone — courriel]
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]

                                        [Ville], le [JJ/MM/AAAA]

                                        Docteur [Nom]
                                        [Adresse]
Objet : [Nom Prénom du patient], né(e) le [JJ/MM/AAAA] — [pathologie]

Cher Confrère,

Vous m'avez adressé [M. / Mme Nom] le [JJ/MM/AAAA] pour [motif de la
prescription]. Je vous adresse le point d'étape à l'issue de [n] séances.

[Un paragraphe sur l'état initial : ce que vous avez trouvé à l'examen,
ce qui vous a paru dominer le tableau. Trois à cinq lignes.]

[Un paragraphe sur l'évolution, chiffrée. C'est celui qu'il attend :
EVA passée de [x]/10 à [y]/10, amplitude de [x]° à [y]°, reprise de
[activité].]

[Un paragraphe sur la suite : ce que vous proposez, et ce que vous
attendez de lui s'il y a lieu (avis, imagerie, adaptation du traitement,
renouvellement). Poser la question franchement plutôt que de la suggérer.]

Je reste à votre disposition pour tout élément complémentaire.

Bien confraternellement,

[Nom Prénom]
Masseur-Kinésithérapeute D.E.

[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
[Cabinet, adresse]
[Téléphone — courriel]
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]

                                        [Ville], le [JJ/MM/AAAA]

                                        Docteur [Nom]
                                        [Adresse]
Objet : demande de renouvellement — [Nom Prénom du patient],
        né(e) le [JJ/MM/AAAA]

Cher Confrère,

[M. / Mme Nom] a bénéficié des [n] séances que vous aviez prescrites le
[JJ/MM/AAAA] pour [pathologie]. Je vous adresse le bilan de cette série et
sollicite votre avis sur une poursuite.

Ce qui a été obtenu
[Les gains, chiffrés. EVA de [x] à [y]. Amplitude de [x]° à [y]°.
Reprise de [activité]. Soyez précis : c'est ce qui prouve que les
séances ont servi.]

Ce qui reste à obtenir
[Le déficit résiduel, chiffré lui aussi, et pourquoi il compte pour ce
patient-là : geste professionnel, autonomie, risque de récidive.]

Ce que je propose
[Nombre de séances demandé, rythme, objectif précis à atteindre, et le
critère qui fera arrêter. Une échéance annoncée rassure plus qu'une
demande ouverte.]

Bilan complet joint. Je reste à votre disposition si vous souhaitez en
discuter avant de vous prononcer.

Bien confraternellement,

[Nom Prénom]
Masseur-Kinésithérapeute D.E.

[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E.
[Cabinet, adresse]
[Téléphone — courriel]
N° ADELI / RPPS : [xxxxxxxxxx]

                                        [Ville], le [JJ/MM/AAAA]

                                        Docteur [Nom]
                                        [Adresse]
Objet : [Nom Prénom du patient], né(e) le [JJ/MM/AAAA] —
        élément clinique nécessitant votre avis

Cher Confrère,

Je suis [M. / Mme Nom] depuis le [JJ/MM/AAAA] pour [pathologie], sur
votre prescription. Je vous écris parce qu'un élément apparu en cours de
prise en charge me paraît devoir vous être signalé sans attendre.

Ce qui motive ce courrier
[Le signe, décrit factuellement, avec sa date d'apparition et son
évolution depuis. Ce que vous avez observé, pas ce que vous en concluez.
Exemples de motifs : douleur nocturne non mécanique, déficit sensitivo-
moteur d'installation récente, altération de l'état général, douleur
d'emblée disproportionnée, absence totale d'évolution malgré une prise
en charge conduite, signes évoquant une complication post-opératoire.]

Ce que j'ai fait
[Adaptation ou suspension de la rééducation, et depuis quand.
Le dire explicitement évite qu'on vous croie en train de poursuivre.]

Ce que je vous demande
[Un avis, un examen complémentaire, une réévaluation. Formulez-le comme
une question, et précisez le délai qui vous paraît raisonnable.]

Je poursuis la prise en charge [selon vos instructions / en l'adaptant comme
indiqué ci-dessus] dans l'attente de votre retour.

Bien confraternellement,

[Nom Prénom]
Masseur-Kinésithérapeute D.E.

VOTRE PROGRAMME D'EXERCICES
[Cabinet — adresse — téléphone]

Pour : [Prénom]          Remis le : [JJ/MM/AAAA]
À faire : [nombre] fois par semaine, pendant environ [durée] minutes.
Avant de commencer
[La règle de douleur, écrite en clair : jusqu'où il peut aller, à partir
de quoi il s'arrête. Par exemple : « une gêne pendant l'exercice est
normale ; une douleur qui reste plus de deux heures après signifie que
vous êtes allé trop loin — réduisez de moitié la fois suivante. »]

1. Mobilité
[Exercice] — [séries] x [répétitions] — [tempo ou durée]
Comment : [le geste, décrit en une phrase, sans vocabulaire technique.]
À sentir : [où, et quelle sensation. C'est ce qui lui dit qu'il le fait bien.]
Erreur fréquente : [la compensation que vous voyez tout le temps.]

2. Renforcement
[Exercice] — [séries] x [répétitions] — [charge ou élastique]
Comment : [...]
À sentir : [...]
Erreur fréquente : [...]

3. Proprioception / équilibre
[Exercice] — [séries] x [durée]
Comment : [...]
À sentir : [...]
Sécurité : [appui disponible à portée de main, si nécessaire.]

4. Étirements
[Exercice] — [séries] x [durée de maintien]
Comment : [...]
À sentir : [...]

Progression
[Quand et comment augmenter, écrit à l'avance : « si les trois séries
passent sans douleur pendant une semaine entière, ajoutez [x]. »
Sans cette ligne, le programme est figé dès la deuxième semaine.]

Quand me rappeler
[Les situations qui justifient un appel avant la prochaine séance.]
[Nom Prénom], Masseur-Kinésithérapeute D.E. — [téléphone du cabinet]